טופס ויתור סודיות חינוכית / טיפולית

משרד החינוך, מחוז:
שם המסגרת החינוכית
* אנו הורי התלמידה
* תעודות זהות
מאשרים לצוות החינוכי /הטיפולי העובד ישירות עם בני/ בתי למסור מידע שבתחום מומחיותו לגורמי המקצוע המטפלים בבני/ בתי ,מחוץ למסגרת החינוכית שלעיל ולקבל מידע מהם. אלה הגורמים (נא לסמן):
אני החתומ/ה מטה, מאשר/ת לצוות המסגרת החינוכית למסור לקבל מידע שבתחום מומחיותו אודות בננו/בתנו, כמפורט להלן (נא לסמן):
* פרט כאן
* שם האם
* ת.ז
* חתימה
 נקה חתימה
* שם האב
* ת.ז
* חתימה
 נקה חתימה