בקשה לקבלת מלגת סיוע בתשלומי הורים

לכבוד בית הספר: אור חיה

פרטים אישיים

שם פרטי תלמיד:
שם משפחה תלמיד:
מספר זהות תלמיד:
כיתת לימוד:
מספר טלפון נייד אב:
מספר טלפון נייד אם:
מספר הילדים מתחת לגיל 18, בבית ההורים:
יש לצרף צילום ת.ז. + ספח

הכנסת המשפחה

סה"כ משכר עבודה או מעסק עצמאי וקצבאות שונות (למעט קצבת ילדים), שכר ברוטו:

ממוצע הכנסות של 3 חודשים אחרונים של האב:
ממוצע הכנסות של 3 חודשים אחרונים של האם:
יש לצרף העתקים מתלושי השכר, 3 חודשים. לעצמאים יש לחשב את ההכנסה השנתית מן הדו"ח למס הכנסה, לחלק ל12
דרגת זכאות א' מלשכת הרווחה
יש לצרף אישור מתאים:
נימוקים לבקשת המלגה: